Nr A.6724.4.……….2016	

......................................................, dnia .............................
                    (miejscowość)                                      (dzień-miesiąc-rok)
...........................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa jednostki (drukowanym pismem)
………………………………………………………………………………………….
ulica
………………………………………………………………………...................
kod pocztowy, miejscowość
……………………………………………………………………………..............
telefon kontaktowy
								BURMISTRZ
								STRZELEC OPOLSKICH

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 

Zgodnie z art. 71 ustawy Prawo budowlane 
dla obiektu budowlanego położonego w ………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
adres obiektu: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
numer działki oraz obręb ewidencyjny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dotychczasowy sposób użytkowania obiektu lub jego części: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Planowany sposób użytkowania obiektu lub jego części: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

									.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE:
Do wniosku należy dołączyć załączniki z oznaczeniem granicy opiniowanej działki oraz wskazaniem obiektu budowlanego lub jego części.

Opłatę skarbową należy uiścić w kasie lub bezgotówkowo na rachunek bankowy tutejszego Urzędu przed złożeniem wniosku.
Konto Urzędu – nr rachunku: 98 8907 1089 2002 0090 6878 0001, BS Leśnica O/Strzelce Opolskie
•	za zaświadczenie – 17zł
Podstawą do poboru opłaty skarbowej jest pkt 21 części II załącznika do ustawy z dnia     16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2015 r.  poz. 783 z późn. zm.).