RL	Zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego	RL	

Strzelce Op. ................................
(data)
................................................................
    (imię i nazwisko)

................................................................
         (adres)

................................................................
  (tel. kontaktowy)						Urząd Miejski 
							w Strzelcach Opolskich

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o prowadzeniu gospodarstwa rolnego o powierzchni całkowitej ................... ha użytków rolnych, w tym
		 ...................  ha własnych
		 .................... ha dzierżawionych od :
•	prywatnych właścicieli *
1.	................................................................
2.	................................................................
3.	................................................................
4.	................................................................
•	AWRSP*

Zaświadczenie jest potrzebne celem przedłożenia w ................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
(nazwa instytucji)

									..........................................................
									       (własnoręczny podpis)

*) niepotrzebne skreślić
Do wniosku należy dołączyć :
-	kopię umowy dzierżawy