RL	Zezwolenie na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną	RL	

Strzelce Op. ................................
(data)
................................................................
    (imię i nazwisko)

................................................................
         (adres)

................................................................
  (tel. kontaktowy)						Burmistrz 
							Strzelec Opolskich

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na utrzymanie psa rasy ............................................

urodzony dnia...................................   Jest to pies .......................................................................................
						                    (krótki opis psa : maść, płeć, imię, )

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................
(krótki opis miejsca utrzymania psa, zabezpieczenia posesji, adres miejsca przebywania psa, miejsce zakupu psa lub jego pochodzenie)

									..........................................................
									       (własnoręczny podpis)

Do wniosku należy dołączyć :
-	kopię metryczki urodzenia lub rodowodu