Strzelce Opolskie dnia ………................................
Wnioskodawca:
……………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej)
.......................................................................
(adres)
.......................................................................
(nr telefonu)
 Do Burmistrza
                 Strzelec Opolskich

1.	Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów z terenu nieruchomości: ………………… ……………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres nieruchomości, nr geodezyjny działki i obrębu, nr księgi wieczystej nieruchomości gruntowej) 
2.	Wykaz drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia:

L.p.	Gatunek (nazwa dwuczłonowa)	Obwód pnia drzewa [cm]*
Powierzchnia krzewów [m2]**	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
         W przypadku większej ilości drzew lub krzewów, należy dołączyć załącznik z wykazem.

     * Należy wpisać obwód pnia drzewa zmierzony na wysokości 130 centymetrów od powierzchni gruntu 
        (z dokładnością do 1 cm), a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
a) posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni,
b) nie posiada na tej wysokości pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa. 
        Jeżeli drzewo ma kilka pni w rubryce ”Gatunek” należy wpisać jego nazwę, a w rubryce ”Obwód 
        pnia” obwody wszystkich jego pni. 
     **Za wielkość powierzchni pokrytej krzewami przyjmuje się wielkość powierzchni rzutu poziomego krzewu.

3.	Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:…........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Wskazanie, czy zamierzone usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej:       □ TAK         □ NIE
5.	Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu (dzień-miesiąc-rok): do dnia……………………...
6.1. Świadom odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 ustawy Kodeks karny za składanie fałszywych zeznań, której wymiar wynosi do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam że do nieruchomości, wskazanej w pkt 1, wnioskodawcy przysługuje tytuł prawny w postaci:
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy) 

6.2. Świadom odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 ustawy Kodeks karny za składanie   fałszywych zeznań, której wymiar wynosi do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam że wnioskodawcy przysługuje prawo własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1ustawy Kodeks cywilny.
………………………………………………………..
(podpis wnioskodawcy) 

7.	Oświadczam, że wnioskodawca planuje/nie planuje (właściwe podkreślić) wykonanie nasadzeń zastępczych.
Przesadzenie lub posadzenie nowych drzew nastąpi w terminie: do dnia ……………………………….

…………………………………………………………
                                                                                (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:
1.	Zgoda właściciela terenu na planowane usunięcie drzew lub krzewów (oryginał) w przypadku, gdy posiadacz działki nie jest właścicielem terenu, ani jego wieczystym użytkownikiem, lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody
2.	Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości
3.	Zgodę właściciela terenu (oryginał) w zakresie usytuowania przesadzonych lub posadzonych w zamian drzew lub krzewów z zaznaczeniem ich na kopii aktualnej mapy zasadniczej obejmującej projekt zagospodarowania działki lub terenu (dotyczy przypadków, gdy drzewa lub krzewy są sadzone na działce , do której inwestor nie posiada tytułu prawnego)
4.   projekt planu na podstawie art. 83b ust. 1pkt 9 ustawy o ochronie przyrody:
a)  nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub
b)  przesadzenia drzewa lub krzewu (jeżeli są planowane), wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; 
5. decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
6.  zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.
7.   zaleca się dołączyć aktualne fotografie drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich  najbliższego otoczenia.