p r o t o k ó ł
z  przyjęcia  zeznań  o  stanie  rodzinnym  i  majątkowym

Uprzedzony, że zgodnie z art. 247 Kodeksu Karnego” Kto składając zeznanie mające posłużyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
 na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5”.

Oświadczam co następuje:
1.	Imię i nazwisko ……………………………………… syn/córka …………………....

Urodzony(a) ………………………zam.………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2.	Razem ze mną zamieszkują następujący członkowie rodziny ( osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe ).:

Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Stopień pokrewieństwa	źródła utrzymania 
( miejsce pracy, dochód)	
1.		
				
2.		
				
3.		
				
4.		
				
5.		
				
6.		
				
7.		

3.	Posiadam następujące źródło dochodów ( nazwa zakładu pracy, wysokość zarobków, prowadzona inna działalność zarobkowa i wysokość dochodów z innych źródeł):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Zaświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym niezbędne jest celem przedłożenia w ………………………………………………………………………………………………
w sprawie ……………………………………………………………………………………

……………………………				……………………………………………
                / data /						 /podpis składającego oświadczenie /
6.	Potwierdzam własnoręczność podpisu zeznającego, którego dane personalne i adres ustalono 

na podstawie dowodu osobistego …………………………………………………………
/ seria i nr dowodu osobistego /

  wydanego przez ……………………………………………… dnia ………………………
						…………………………………………………
						        / data i podpis osoby sporządzającej protokół /

Referat Ewidencji Ludności pok. Nr 28
7.	Na podstawie rejestru mieszkańców ( kartoteki ewidencyjno-adresowej) stwierdzono, że dane zawarte w części 1 i 2 protokołu:
a)	są zgodne z danymi ewidencyjnymi ………………………………………………………
b)	są niezgodne , ponieważ …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
							…………………………………………
								/ data i podpis pracownika / 

Referat Podatkowy pok. Nr 12-14
8.	Na podstawie posiadanej ewidencji podatkowej stwierdza się, że spośród osób wymienionych w części 1 i 2 protokołu figurują jako podatnicy:

Imię i nazwisko	Przedmiot opodatkowania ( budynek nieruchomość, grunt itp.) /  wartość powierzchnia .
	Wysokość rocznego dochodu z gospodarstwa rolnego	

			

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Referat Inicjatyw Gospodarczych pok. Nr 27
9.	Na podstawie prowadzonej ewidencji stwierdza się , że spośród osób wymienionych w części 1 i 2 protokołu figurują w ewidencji działalności gospodarczej:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.	Wydano zaświadczenie Nr ………………… z dnia ………………………………………
    Po pobraniu opłaty skarbowej / Bez pobrania opłaty skarbowej *  ………………………

………………………………………
/ podpis odbierającego zaświadczenie /