INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1), KTÓRYCH WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE

1.Miejsce,adres ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Właściciel/zarządca*):
a) osoba prawna - nazwa, adres, .............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................   b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres .............................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Tytuł własności ...................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu2) ......................................................................................
.................................................................................................................................
5. Ilość (m2, tony)3) .................................................................................................
6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów ...................................................

7. Planowane usunięcia wyrobów: .........................................................................
   a) sposób ..............................................................................................................

   b) przez kogo .......................................................................................................

   c) termin ...............................................................................................................

8. Inne istotne informacje4) .....................................................................................
   ..............................................................................................................................

  ..................
                                             (podpis)
Data ...............

Objaśnienia:
*)	Niepotrzebne skreślić.
1)	Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu.
2)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
-	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
-	płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe,
-	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
-	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
-	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
-	szczeliwa azbestowe,
-	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
-	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
-	papier, tektura,
-	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione.
3)	Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury).
4)	Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym.