DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	ٱ  kserokopia	ٱ  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ   dyskietka 3,5 	ٱ   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
..........................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej