…………………………………….
                                                                                                                     (miejscowość, data)
…………………………………..…………
WNIOSKODAWCA (imię i nazwisko)

……………………………..…………..…
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY

…………………………….…………….…
(nr telefonu)
Burmistrz Strzelec Opolskich
Plac Myśliwca 1
47-100 Strzelce Opolskie

ZGŁOSZENIE
instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia

Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) oraz § 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz.U. 2019 r. poz. 1510) zmienionego rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. z 2017 r. poz. 2390) zgłaszam instalację, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogąca negatywnie oddziaływać na środowisko.

1.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub adres siedziby:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................
2.	Adres i nr działki, na której prowadzona jest eksploatacja instalacji:
…………………………………………………………..……………………………………………………………….……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług: ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Czas funkcjonowania instalacji: praca cały rok /okresowo (podać okres) .......................................
5.	Wielkość i rodzaj emisji:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków (zgodnie z instrukcją eksploatacji oczyszczalni – np. urządzenia wchodzące w skład oczyszczalni, rodzaj zastosowanej technologii oczyszczania ścieków, rozwiązania organizacyjne mające wpływ na ograniczenie emisji): ……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.	Informacja czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami:
TAK/NIE
8.	Przeznaczenie oczyszczalni (właściwe zaznaczyć):
•	na potrzeby własne gospodarstwa domowego,
•	na potrzeby własne gospodarstwa rolnego, 
•	inne…………………………………………………………........

UWAGA: 

1)	Prowadzący instalację jest obowiązany do dokonania zgłoszenia przed rozpoczęciem jej eksploatacji.
2)	Do rozpoczęcia eksploatacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu.
3)	Prowadzący instalację jest zobowiązany zgłosić przydomową oczyszczalnię ścieków w terminie 6 miesięcy od dnia rozpoczęcia użytkowania instalacji. 

DO ZGŁOSZENIA NALEŻY DOŁĄCZYĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY:

•	Kopię mapy sytuacyjno-wysokościowej z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków.   
•	Kopię zgłoszenia zamiaru rozpoczęcia budowy z Wydziału Architektoniczno-Budowalnego Starostwa Powiatowego w Strzelcach Opolskich. 
•	Kopię certyfikatu, aprobaty technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków. 
•	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej – 120 zł. lub oświadczenie o zamiarze wykonania instalacji wyłącznie do celów zapewniających właściwe funkcjonowanie budynku mieszkalnego (zwolnienie z opłaty skarbowej jest dokonywane na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 2016 poz. 1827 ze zm.).

KLAUZULA INFORMACYJNA
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Strzelce Opolskie – Burmistrz Strzelec Opolskich z siedzibą w Strzelcach Opolskich (47 – 100), Pl. Myśliwca 1.
2.	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym kontakt możliwy jest:
a)	listownie na adres: Urząd Miejski w Strzelcach Opolskich, Pl. Myśliwca 1, 
47-100 Strzelce Opolskie,
b)	za pomocą poczty elektronicznej na adres: iodo@strzelceopolskie.eu.
3.	Dane osobowe przetwarzane są na podstawie przepisów prawa – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z poźn. zm) oraz ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54)
4.	Odbiorcami Państwa danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa, a także podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora, na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych.
5.	Dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane, a także zgodnie z ich kategorią archiwalną określoną w stosownych przepisach.
6.	Mają Państwo prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienie sprzeciwu wobec przetwarzania niezgodnego z prawem, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.
7.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. 							     						

	                                    …………………………………………………………..….
							              (podpis zgłaszającego)

    …………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
(imię i nazwisko)

…………………………………
…………………………………
(adres zamieszkania)

…………………………………
(nr telefonu)

Oświadczenie 
zgłaszającego instalację

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń przewidzianej                  w art.233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam, że budynek mieszkalny 
…………………………………………………………………………………………………..
(adres i numer działki, na której znajduje się budynek mieszkalny)

 do którego została przyłączona instalacja przydomowej oczyszczalni ścieków służy wyłącznie celom mieszkaniowym.
	Niniejsze oświadczenie potwierdzam własnoręcznym podpisem.

								…………………………………...
									   (czytelny podpis)