ࡱ> pro_\Lbjbj::3rX{9\X{9\. l l     LX  +0dddddSSSP+R+R+R+R+R+R+$%-/dv+9SSSSSv+dd+SddP+SP+|)|*dpkLgi)<++0+ *?0i?0$*?0*HSSSSSSSv+v+SSS+SSSS?0SSSSSSSSSl R : WNIOSEK O SPORZDZENIE AKTU PEANOMOCNICTWA DO GAOSOWANIA WREFERENDUM OGLNOKRAJOWYM ZARZDZONYM NA (poda dat referendum): Miejsce skBadania wniosku Wjt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do ktrego kierowany jest wniosek: Dane wyborcy udzielajcego peBnomocnictwa do gBosowania Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzieD-miesic-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: Dane osoby, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa Imi (imiona): Nazwisko: Imi ojca: Data urodzenia (dzieD-miesic-rok): Numer PESEL: Adres zamieszkania: Osoba, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa, jest dla wyborcy wstpnym**, zstpnym***, maB|onkiem, bratem, siostr albo osob pozostajc w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli: TAK NIE* Do wniosku zaBczono: 1. pisemn zgod osoby, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa; 2. kopi aktualnego orzeczenia wBa[ciwego organu orzekajcego o ustaleniu stopnia niepeBnosprawno[ci wyborcy (nie dotyczy wyborcy, ktry najpzniej w dniu gBosowania koDczy 75 lat); 3. kopi za[wiadczenia o prawie do gBosowania wydanego osobie, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa (zaBcza si wyBcznie w przypadku, gdy osoba, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa, nie jest wpisana dorejestru wyborcw w tej samej gminie co wyborca udzielajcy peBnomocnictwa do gBosowania); 4. kopi dokumentu potwierdzajcego pozostawanie wyborcy z osob, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa,8x   6 8 : x z ߳ygWߋH8hh}CJH*OJQJaJhh}CJOJQJaJhh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJ(OJQJ\aJ( h`h}hG6CJOJQJ\aJ"hh}6CJOJQJ\aJhh}5OJQJ\hG5CJOJQJ\aJh65CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJhqsh}CJOJQJaJ qf $IfgdBK$ykd$IfK$L$l) )  t 0 )644 lap yt $$Ifa$gdGK$hgdmX8   8 }r $IfgdBK$ $IfgdBykd$IfK$L$l) )  t 0 )644 lap yt8 : }r $IfgdBK$ $IfgdBykd.$IfK$L$l) )  t 0644 lap ytz 8 : < Z \ ^ r t v * , . 0 ƶtiZƶhh}CJOJQJaJhh}OJQJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJhh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ h`h}"hh}5CJ(OJQJ\aJ(hh}CJOJQJaJ# : zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt: < Z \ }r $IfgdBK$ $IfgdBykd\$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt\ ^ r t zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap ytt v zlzl $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt h\N $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdkd!$IfK$L$l0)  t0644 lapyt " $ & ( * , zzzzzzl $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt, . 0 zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykds$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt }r $IfgdBK$ $IfgdBykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap yt zo $IfgdBK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt D F xlx $$Ifa$gd $$Ifa$gdK$ykd8$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt D F H b d f  B F Z ` b d ,.046йېttЄh\MhhmX8CJ OJQJaJ hmX8CJ OJQJaJ h}CJ OJQJaJ hh}CJH*OJQJaJh6CJOJQJaJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJhhmX8OJQJh}OJQJhh}CJOJQJaJhh}OJQJ h`h}hh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJF H b d h\N $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdkd$IfK$L$l0)  t0644 lapytd f zzzzzzzl $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt .0246>Hzzzzzll $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gdykd! $IfK$L$l) )  t 0644 lap yt6DFHJLNPZfhl* ʻʬ~l\\J:Jhh}6CJOJQJaJ"hh}6CJOJQJ\aJhh}CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJhh}5CJOJQJaJhmX85CJOJQJ\aJhB5CJOJQJ\aJh}5CJOJQJ\aJhh}CJOJQJaJ h`h}hh}CJH*OJQJaJhh}CJH*OJQJaJhh}CJOJQJaJHJLt $$Ifa$gdK$|kd $IfK$L$l0, X, , t0644 laytLNPRTVXZ\^`bdfh}}}}}}}}}}}}} $IfgdBykd0 $IfK$L$l) )  t 0644 lap ythjl.DocccU $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gd{kd $IfK$L$l) )  t 0644 lap yt $IfgdBK$ $IfgdBxz|8dnDVDXDZDDDDDNE޽ϔހ޽tm[Khh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ h`h}hh}OJQJ\"hh}CJH*OJQJ\aJUh CJOJQJaJh 6CJOJQJaJhh}6CJOJQJaJ"hh}6CJOJQJ\aJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJ w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* (zaBcza si wyBcznie w przypadku, gdy taki stosunek istnieje). Miejsce sporzdzenia aktu peBnomocnictwa do gBosowania (wypeBni jedynie w przypadku, gdy ma by ono inne ni| miejsce zamieszkania wyborcy udzielajcego peBnomocnictwa do gBosowania): O[wiadczenia O[wiadczam, |e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd. Wyborca wyra|a zgod na to, by w postpowaniu w sprawie sporzdzenia aktu peBnomocnictwa byB reprezentowany przez osob, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa: TAK NIE* Wyborca nie mo|e lub nie umie zBo|y podpisu: TAK NIE* Data wypeBnienia (dzieD-miesic-rok): - - Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie mo|e lub nie umie zBo|y podpisu, w miejscu tym podpis skBada osoba, ktra wyraziBa zgod na przyjcie peBnomocnictwa): Adnotacje urzdowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmujcego wniosek: * Niepotrzebne skre[li. ** Wstpnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Zstpnym jest syn, crka, wnuk, wnuczka itd. DDDRFzo $IfgdBK$ $IfgdB{kdc $IfK$L$l) )  t 0644 lap ytNEPEPFRFTFVFXFZF\F^F`FbFdFfF~FFF@GBGbHdHrHtHоооЬКxi]iNi>hh}CJH*OJQJaJhh}CJ OJQJaJ h CJOJQJaJhh}CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJhh}5CJOJQJaJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJ"hh}5CJ$OJQJ\aJ$ h`h}hh}5OJQJ\hh}6CJOJQJaJhh}OJQJRFTFVF{ $IfgdBK$ykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap ytVFXFZF\F ikd $IfK$L$l'' t0'644 layt $IfgdBK$ikd $IfK$L$l'' t0'644 layt\F^F`FbF $IfgdBK$ikd $IfK$L$l'' t0'644 layt $IfgdBK$bFdFfFF}r $IfgdBK$ $IfgdBykd $IfK$L$l) )  t 0644 lap ytFF GbHdHlHvHwkk]] $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gd$dh$Ifa$gdykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap yttHvHxHHHHHHH6I8IPIRITII8JJJJJJݾ쯠|o__O?hh}CJ OJQJ\aJ hh}CJOJQJ\aJhh}CJOJQJ\aJh CJOJQJ\aJ"hh}5CJOJQJ\aJ h`h\hh}OJQJhh}CJOJQJaJhh}CJOJQJaJhh}CJH*OJQJaJhh}CJ OJQJaJ hh}CJOJQJaJ h`h}hh}H*OJQJvHxHHHHHvvhh $$Ifa$gdK$ $$Ifa$gd|kd,$IfK$L$l0, X, , t0644 laytHH6I8I:I$IfK$L$l) )  t 0644 lap yt $IfgdBK$JJJJJJJJ KKKKKKRK}}}}}}}}}}}}} $IfgdBykd$IfK$L$l) )  t 0644 lap ytRKTKVKXKZKt $IfgdBK$kkdl$IfK$L$lNf' t0644 lafyt $IfgdBK$ $IfgdBZK\K^K{ $IfgdB{kd$IfK$L$l! ) )  t 0644 lap yt^K`KKK\L}}}$a$gd}ykd$$Ifl-(  t 0644 lap ytKKKLLLLPL\Lǻh CJOJQJaJh`h}OJQJh`h}CJH*OJQJaJh`h}CJOJQJaJh`h}CJOJQJaJ10:pB/ =!n"n#S$n% $IfK$L$q!vh#v ):V l  t 0 )65 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 0 )65 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v#v:V l  t0655pyt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v#v:V l  t0655pyt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p ytv$IfK$L$l!vh#v, :V l t065, yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p ytv$IfK$L$l!vh#v':V l t0'65'ytv$IfK$L$l!vh#v':V l t0'65'ytv$IfK$L$l!vh#v':V l t0'65'yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p ytv$IfK$L$l!vh#v, :V l t065, ytv$IfK$L$l!vh#v, :V l t065, yt{$IfK$L$!v h#v .:V l t065 .afyt&kd$IfK$L$l k#Q " %7'.......... t06((((44 lafyt{$IfK$L$!vh#v:V l t065afyt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$q!vh#v ):V l  t 065 )p yt$IfK$L$!vh#v:V lN t065afyt$IfK$L$q!vh#v ):V l!  t 065 )p yt$$If!vh#v/*:V l-  t 065ap yt s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T }Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHdd } NagBwek 1$1$7$8$@&H$a$5CJOJQJ\^JaJbb } NagBwek 2$<1$7$8$@&H$56CJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XX }NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH^^ }NagBwek 2 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtHS }Tekst podstawowy wcity 3$1$7$8$H$^`ha$CJOJQJ^JaJp!p }Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH3 }Tabela - Siatka7:V0 dCJOJPJQJ^JaJtHL+BL }Tekst przypisu koDcowegonQn }Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT*aT }OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . rz 6NEtHJK\L !(.28 8 : \ t , F d HLhDRFVF\FbFFvHHNIJJRKZK^K\L  ')*+,-/0134567L# @0(  B S  ?b|0 ;U`aq{KL '612VV   ( ( 0 q ND.rmcY1BrxV'x6jDnt&}Ӏa%%^%`o(.^`. L ^ `L.  ^ `.ee^e`.5L5^5`L.^`.^`.L^`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.L^`L.  ^ `.WW^W`.'L'^'`L.^`.^`.L^`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`o()mLm^m`L.= = ^= `.  ^ `.L^`L.^`.}}^}`.MLM^M`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L..rxVt&}q cY1x6j(*+p  4}mX8}BG6 \OWk. 0 @4. DUnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"177g6tt!nS0) ) ;HX  $P}2!xx  Kocik ArturKatarzyna Kaliciak$      Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp Kocik ArturNormalKatarzyna Kaliciak2Microsoft Office Word@G@§c@?@ABCDEGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqRoot Entry F LgsData :%1TableFc0WordDocument3rSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q